, ,

Οστεοπόρωση, μια πολύ συχνή, αλλά πολύ συχνά  σιωπηλή ασθένεια

Παράγοντες κινδύνου και διάγνωση…

 

Δρ. Σταύρος Σταύρου, MD

Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος

Mία στις τρεις γυναίκες πάνω των 65 ετών πάσχουν από οστεοπόρωση. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, το 93% των γυναικών που έχουν οστεοπόρωση δεν το γνωρίζουν. Η οστεοπόρωση δεν προτιμά μόνο τις γυναίκες.  Υπολογίζεται ότι ένα μεγάλο ποσοστό ανδρών υποφέρει από την οστεοπόρωση. Ένας στους 8 άνδρες και μια στις δυο γυναίκες άνω των 50 θα υποστούν ένα κάταγμα κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Οι επιπλοκές από κατάγματα σημαίνει παρατεταμένη νοσοκομειακή και εξω-νοσοκομειακή φροντίδα και αυξημένο κίνδυνο για μετεγχειρητικές επιπλοκές. Παρ΄όλες τις δυσοίωνες στατιστικές, η αισιόδοξη νότα είναι ότι σήμερα έχουμε και πολύ καλά μέσα για τη διάγνωση και πολύ καλά θεραπευτικά μέσα. Πρόσθετα, ποτέ δεν είναι αργά για να παρέμβουμε θεραπευτικά.

Ο σκελετός  είναι ζωντανός ιστός. Αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο και ασβέστιο. Το κολλαγόνο  αποτελεί το δίκτυο πάνω στο οποίο προσκολλάται το ασβέστιο το οποίο προσδίδει στο σκελετό αντοχή. Το 99% του ασβεστίου του οργανισμού βρίσκεται στα οστά και στα δόντια.

Η οστεοπόρωση είναι μια ασθένεια του σκελετού, στην οποία το ποσό του ασβεστίου που βρίσκεται στα κόκαλα σταδιακά ελαττώνεται σε σημείο που τα κόκαλα γίνονται εύθραυστα και επιρρεπή σε κάταγμα. Είναι μια κατάσταση, στην οποία το κόκαλο χάνει την πυκνότητά του, με άλλα λόγια αυξάνονται οι διαστάσεις των πόρων των οστών .  Το οστό βρίσκεται σε μια συνεχή αναδιοργάνωση, με περιοχές που  καταστρέφονται και κτίζονται συνεχώς.   Περίπου μέχρι σαράντα χρόνων οι άνθρωποι έχουν ένα καλό ισοζυγισμό μεταξύ της καταστροφής του οστού και κτισίματος. Μετά την ηλικία των σαράντα, οι ρυθμοί καταστροφής είναι μεγαλύτεροι από τους ρυθμούς επιδιόρθωσης, με τελικό αποτέλεσμα την απώλεια οστού. Σε κάποιους αρρώστους το σκέλος της διαταραχής είναι αυξημένη καταστροφή και σε άλλους αρρώστους το σκέλος της διόρθωσης είναι το πρόβλημα. Όταν το οστό αραιώσει σημαντικά, που με πολύ μικρό στρες να επέρχεται κάταγμα, τότε έχει επέλθει η οστεοπόρωση.

Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) έχει καθορίσει αυτό το όριο ορίζοντας ως οστεοπόρωση τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας που είναι 2.5 σταθερές αποκλίσεις λιγότερο από την οστική πυκνότητα των νεαρών ατόμων.  Οστεοπενία ορίζουμε την οστική πυκνότητα που κυμαίνεται από 1-2.5 σταθερές αποκλίσεις κάτω από το φυσιολογικό. Υπάρχουν δύο ειδών οστεοπορώσεις, τύπου ένα και τύπου δύο.
Τύπου ένα ή υψηλής ανακύκλωσης. Συνήθως αυτή η οστεοπόρωση συμβαίνει σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, όταν τα οιστρογόνα πέφτουν.
Τύπου δύο ή χαμηλής ανακύκλωσης. Αυτή συνήθως οφείλεται στην ηλικία άνω των 50 – 60 και συμβαίνει και στους άντρες και στις γυναίκες.
Είναι προφανές ότι στις γυναίκες μεγάλης ηλικίας μπορεί να συνυπάρχει και η τύπου ένα και η τύπου δύο.

Τι προκαλεί η οστεοπόρωση;

Πάρα πολλές ορμόνες, όπως τα οιστρογόνα, τα ανδρογόνα, η παραθορμόνη, η βιταμίνη Δ και η αυξητική ορμόνη παίζουν σημαντικό ρόλο στο χάλασμα και κτίσιμο του οστού.
Ο ρόλος των οιστρογόνων. Ο πιο σημαντικός ρόλος των οιστρογόνων είναι να εμποδίζουν το χάλασμα των οστών. Ένας μηχανισμός είναι ότι τα οιστρογόνα περιορίζουν τη ζωή των οστεοκλαστών, σε αυτά τα κύτταρα οφείλεται το χάλασμα του οστού. Επίσης, τα οιστρογόνα εμποδίζουν τη δράση άλλων παραγόντων που είναι υπεύθυνα για το χάλασμα των οστών. Επίσης, τα οιστρογόνα είναι υπεύθυνα για να διατηρούν ικανοποιητικά επίπεδα βιταμίνης Δ στον οργανισμό. Το πιο δυνατό οιστρογόνο είναι η οιστραδιόλη. Η οιστρόνη και οιστραδιόλη είναι πολύ πιο αδύνατα οιστρογόνα.
Βιταμίνη Δ: Σημαντικές μελέτες έχουν δείξει ότι μετά την εμμηνόπαυση οι γυναίκες και ενηλικιωμένα άτομα τα οποία εμφανίζουν κατάγματα των οστών, έχουν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης Δ. Η βιταμίνη Δ είναι απαραίτητη για την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο και το φυσιολογικό σχηματισμό του οστού. Χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης Δ οδηγούν σε μείωση της απορρόφησης ασβεστίου από το έντερο, αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης και την αυξημένη καταστροφή του οστού. Η υπερβολική όμως λήψη βιταμίνης Δ μπορεί να οδηγήσει σε υπερβιταμίνωση, με αρκετές παρενέργειες.
Γενετικοί παράγοντες: Υπάρχουν σημαντικοί γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση οστεοπόρωσης, όμως είναι πολύ παραγοντική ασθένεια και δεν αποδίδεται μόνο σε ένα γονίδιο. Μέχρι στιγμής, γονίδια που ελέγχουν τη χρήση βιταμίνης Δ στον οργανισμό και γονίδια που ελέγχουν την παραγωγή κολλαγόνου έχουν ενοχοποιηθεί.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση έχει τον τίτλο του σιωπηλού κλέφτη. Υπάρχει και χωρίς συμπτώματα. Τα συμπτώματα ξεκινούν από τη στιγμή που θα υπάρξει κάταγμα. Τα κατάγματα μπορεί να είναι κλινικά εμφανή ή να είναι μικρά κατάγματα που να μην μπορούν να αξιολογηθούν κλινικά, αλλά μόνο ακτινογραφικά. Ακόμη και τα μικρά κατάγματα μπορούν να προκαλέσουν πόνο και αλλαγή στην αναλογία του οστού. Η οστεοπόρωση μπορεί να προκαλέσει κάταγμα στο ισχίο, στο αντιβράχιο, στη σπονδυλική στήλη με πολύ ελάχιστο τραύμα, π.χ. απλό σκύψιμο, σήκωμα μικρού βάρους, χοροπήδημα ή πτώση όρθια ή καθιστή θέση. Μακροπρόθεσμα η οστεοπόρωση προκαλεί αιτία αρκετού πόνου, παραμόρφωσης και αναπηρίας. Από την άλλη μεριά, μπορεί να γίνει τόση καταστροφή των σπονδύλων, που η ασθενής μπορεί να χάσει 15 cm ύψους χωρίς τον παραμικρό πόνο.

Πόσο σοβαρή είναι η οστεοπόρωση;

Η οστεοπόρωση είναι μια πολύ σημαντική αιτία για κατάγματα στους ηλικιωμένους.
Υπολογίζεται ότι το 1/3 όλων των γυναικών και το 17% των ανδρών θα υποστούν ένα κάταγμα ισχίου. Μετά από ένα κάταγμα, ένας στους δύο δεν επιστρέφει στην κανονική του ζωή, ένας στους πέντε χρειάζεται να μείνει στο σπίτι του και ένας στους πέντε νοσηλεία σε ίδρυμα. Υπολογίζεται ότι ένας στους οκτώ πεθαίνει μέσα σε ένα χρόνο μετά από κάταγμα ισχίου. Η κύφωση που συμβαίνει σε σοβαρή οστεοπόρωση αυξάνει την πίεση στους πνεύμονες και αυξάνει τον κίνδυνο για αναπνευστική δυσλειτουργία και μακροπρόθεσμα θάνατο από αναπνευστική δυσχέρεια.

Παράγοντες κινδύνου:

Το 80% των ατόμων που έχουν οστεοπόρωση είναι γυναίκες.  Όπως έχουμε αναφέρει προηγουμένως, η έλλειψη οιστρογόνων είναι αιτία οστεοπόρωσης. Οι γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση ή τους έχουν αφαιρεθεί οι ωοθήκες, έχουν αυξημένο κίνδυνο για οστεοπόρωση. Το ίδιο ισχύει και για γυναίκες που οι ωοθήκες έχουν καταστραφεί από ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία. Γυναίκες οι οποίες παρουσιάζουν παρατεταμένα διαταραχές στην περίοδο, με διαταραχές στον κύκλο, όπως μαραθωνοδρόμοι, αθλήτριες ολυμπιακής γυμναστικής και μπαλέτου καθώς και η ανορεξία, που οδηγεί σε ελάττωση των οιστρογόνων, έχουν επίσης αυξημένο ποσοστό οστεοπόρωσης.

Παράγοντες κινδύνου στους άντρες: Οι άντρες γενικά έχουν λίγη περισσότερη οστική πυκνότητα από τις γυναίκες και χάνουν οστό σε αργότερους ρυθμούς από ό,τι οι γυναίκες. Παρόλο που δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο, όπως η εμμηνόπαυση στις γυναίκες, που έχουμε γρήγορη μείωση των οιστρογόνων, υπάρχει και στους άντρες μια σταδιακή μείωση των ανδρογόνων με τη γήρανση.
Ιατρικά προβλήματα που μπορούν να προκαλέσουν μείωση των ανδρογόνων είναι η χειρουργική επέμβαση ή τραυματισμός στους όρχεις, θεραπεία για καρκίνο του προστάτη και μαγουλάς. Όσο και αν ακούγεται παράξενο, η έλλειψη οιστρογόνων στους άντρες προκαλεί επίσης οστεοπόρωση. Επίσης, χαμηλότερα επίπεδα αυξητικής ορμόνης είναι παράγοντας κινδύνου για οστεοπόρωση στους άντρες.
Και στους άντρες και στις γυναίκες υπάρχουν κοινοί παράγοντες κινδύνου, όπως η καθιστική ζωή, ο λεπτός σκελετός, η μη έκθεση στον ήλιο, το κάπνισμα, το αλκοόλ και η λήψη μεγάλης ποσότητας καφέ και τσάι.


Διαιτητικοί παράγοντες: Έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης Δ, δίαιτα ψηλή σε νάτριο, δίαιτα ελλιπής σε πρωτεΐνη, υψηλή κατανάλωση βιταμίνης A.
Φάρμακα
– Κορτιζόνη
– αντιπηκτικά
– αντιεπιληπτικά
– λίθιο
– αντιόξινα σκευάσματα που περιέχουν αλουμίνιο
– ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
– φάρμακα που χρησιμοποιούνται για θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και ενδομητρίωσης
– διουρητικά που προκαλούν ασβεστιουρία
– χολεστηραμίνη
Aσθένειες
– Aλκοολισμός
– υπερθυρεοειδισμός, η υπερβολική χρήση θυροξίνης
– υπερπαραθυρεοειδισμός
– Σακχαρώδης διαβήτης -1
– υπερέκκριση κορτιζόνης ή παρατεταμένη χρήση κορτιζόνης (Cushing syndrome)
– χρόνια ηπατοπάθεια, κίρρωση ήπατος
– ρευματώδεις αρθρίτιδα
– λέμφωμα
– αιμολυτική αναιμία
– υπερπρολακτιναιμία
– παθήσεις του γαστρεντερικού
– ορισμένα είδη καρκίνου
– σπάνιες ασθένειες όπως: σύνδρομο Marfan’s και Ehlers-Danlos

Άσκηση: H άσκηση μειώνει τον κίνδυνο της οστεοπόρωσης και είναι πολύ ενδιαφέρον ότι σε μιαν απομακρυσμένη περιοχή της Tουρκίας, όπου οι γυναίκες κάνουν όλη τη χειρωνακτική εργασία, οι άντρες όμως έχουν περισσότερα κατάγματα από οστεοπόρωση. Aπό την άλλη, η υπερβολική άσκηση που κάνουν νεαρές κοπέλες οδηγεί σε διαταραχές του κύκλου και έλλειψη οιστρογόνων και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για οστεοπόρωση.
Κατάθλιψη: Ένας ακόμα παράγοντας κίνδυνου που έχει εντοπιστεί, είναι η κατάθλιψη. Ένας πιθανώς αιτιολογικός παράγοντας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόνης (μια ορμόνη που είναι αυξημένη στο στρες και την κατάθλιψη).
Γκρίζα μαλλιά: H πρόωρη εμφάνιση γκρίζων μαλλιών σε άτομα ηλικίας είκοσι χρόνων συνδέεται με αυξημένη επίπτωση οστεοπόρωσης.
Ένας παράγοντας που προκαλεί πρόωρη εμφάνιση γκρίζων μαλλιών και ταυτόχρονα συμβάλλει στην οστεοπόρωση είναι το κάπνισμα, και μπορεί να αποτελεί το συνδετικό κρίκο σε αυτά τα προβλήματα.

 

Μέτρηση οστικής πυκνότητας.

Σήμερα η πιο ακριβής και ολοκληρωμένη για μέτρηση της οστικής πυκνότητας είναι η μέθοδος της διπλής φωτονιακής απορρόφησης (DEXA)  Η μέθοδος βασίζεται στην αρχή ότι τα διάφορα συστατικά του σώματος απορροφούν τα  φωτόνια (ατομικά σωματίδια χωρίς ηλεκτρικό φορτίο) τα οποία δημιουργούνται από χαμηλής ενέργειας ακτινοβολία σε διαφορετικό ποσοστό. Με τη χρήση ενός προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή γίνεται υπολογισμός της οστικής πυκνότητας . Απλούστερες τεχνικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν όπως της μονής φωτονιακής απορρόφησης και υπέρηχοι  που μετρούν το αντιβράχιο ή την φτέρνα. Αυτές οι τεχνικές είναι λιγότερο ακριβείς. Αυτές οι απλούστερες τεχνικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για screening και και όχι για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης  ή τη παρακολούθηση αν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία.  Χρησιμοποιώντας αυτές τις πιο απλές τεχνικές μπορεί να δοθεί λανθασμένα αίσθημα ασφάλειας ενώ στη πραγματικότητα υπάρχει οστεοπόρωση.

 

Χημικές αναλύσεις

Το ασβέστιο στο αίμα είναι συνήθως φυσιολογικό σε άρρωστους με οστεοπόρωση. Όμως το ακριβές επίπεδο του ασβεστίου στο αίμα μπορεί αν δώσει έμμεσες πληροφορίες για πιθανά αίτια δευτεροπαθούς αιτίας οστεοπόρωσης και σε τέτοια περίπτωση  η θεραπεία αλλάζει.  Άλλες αναλύσεις μπορούν να δείξουν αυξημένη καταστροφή οστού είναι οι αναλύσεις αίματος ή ούρων που μετρούν προϊόντα καταστροφής του οστού όπως δεοξυπυριδινολινη ( DPD) και N-telopeptide και  C-telopeptide.Αυτές οι αναλύσεις από μόνες τους ΔΕΝ μπορούν να οδηγήσουν στην διάγνωση της οστεοπόρωσης. Είναι όμως πολύ χρήσιμα εργαλεία στη αναζήτηση αιτιολογίας και παρακολούθηση της θεραπείας σε μια περιορισμένη ομάδα ασθενών.

 

Ενδείξεις για μέτρηση οστικής πυκνότητας

Από τη γραφική παράσταση 1 φαίνετε ότι το πρόβλημα της οστεοπόρωσης είναι τεραστίων διαστάσεων.  Γι αυτό χρειάζεται να βρούμε τις ομάδες υψηλού κινδύνου για να γίνει έλεγχος της οστικής πυκνότητας. Οι ενδείξεις για μέτρηση της οστικής πυκνότητας φαίνονται στο πίνακα 1.  Μερικοί ειδικοί συνιστούν να ελέγχονται και νεαρές γυναίκες στις οποίες υπάρχουν παράγοντες κίνδυνου. Τέτοιοι παράγοντες είναι η διαταραχές στην περίοδο η προβλήματα διατροφής όπως η ανορεξία που οδηγούν σε αμηνόρροια.. Η μειωμένη έκθεση αυτών των νεαρών γυναικών στα οιστρογόνα οδηγεί σε μειωμένη οστική πυκνότητα.

 

Ενδείξεις μετρήσεις οστικής πυκνότητας σύμφωνα με Αμερικάνικη Ένωση των Ενδοκρινολόγων:

  • Όλες οι μετεμμηνοπαυστικές γυναίκες που έχουν τουλάχιστον έναν πρόσθετο παράγοντα κινδύνου για την οστεοπόρωση
  • Όλες οι γυναίκες πάνω από 40 χρονών που είχαν ένα κάταγμα
  • Όλες οι γυναίκες μεγαλύτερες από 65 χρονών
  • Γυναίκες που ήταν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε οιστρογόνα
  • Γυναίκες πριν ξεκινήσουν θεραπεία
  • Παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία
  • Γυναίκες που η απλή ακτινογραφία εισηγείται ότι μπορεί να υπάρχει οστεοπόρωση
  • Ασθένειες όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμος ή άλλες μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με απώλεια οστού
  • Ασθενείς που πήραν , ή παίρνουν γλυκορτικοειδή , η άλλα φάρμακα που συνδέονται με απώλεια οστού.